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Île-de-France
20 décembre 2011

Permanence d’accès aux soins (PASS), un exemple de mission de l’hôpital public à développer

1. Le porteur du projet

Coordonnées complètes
Le porteur du projet est le Dr Jacques Lebas
Policlinique Beaudelaire, hôpital St Antoine AP-HP
184 rue du Faubourg St Antoine
75571 Paris cedex 12, France.
Actuel chef de la policlinique Beaudelaire par intérim, Dr Véronique Vasseur.

Coordonnées complètes et fonction du contact
Kaoutar Bacha
Tél. 06 76 08 92 62 / 01 43 79 82 51
Courriel : kaouaba[@]yahoo.fr, médecin-épidémiologiste attaché.

2. Le contexte

L’origine
En raison de l’augmentation de la précarité dans les années 80 une partie de la population est exclue de l’accès aux soins de santé. Ils sont laissés à la charge d’organismes humanitaires tels que Médecin du Monde (MDM) ou d’autres organismes tels que le Comité médical pour les exilés (COMEDE).

Dès 1992 grâce à la volonté de certains médecins d’inscrire cette prise en charge dans les missions de l’hôpital public, l’espace Baudelaire est ouvert dans la policlinique de l’hôpital St Antoine.

Il se donne comme mission de prendre en charge tous les exclus des autres services de santé et de leur redonner leur droit. Le rapport de février 98 du Haut Comité de Santé Publique faisant état de la progression importante de la précarité en France et de ses effets sur la santé, s’en suit la création de la Couverture Maladie Universelle qui permet aux plus démunis l’accès gratuit aux soins.

Puis dans le cadre de la loi d’orientation relative à la lutte contre les exclusions sociales de 1998 certains hôpitaux publics sont désormais tenus de mettre en place des permanences d’accès aux soins de santé (PASS). La Policlinique Baudelaire est un pionnier de ces permanences puisqu’elle a vu le jour en 1992.

Aujourd’hui, comme le montrent de nombreux rapports, elle est une des rares unités inscrites dans le service public qui répondent presque pleinement aux objectifs que s’est donné le Haut Comité de Santé Publique.

La finalité
L’état de dénuement de la population en situation précaire entraîne un état psychologique particulier qui nécessite une prise en charge adaptée. Le patient est en général submergé dans une situation qui l’empêche d’organiser, d’expliquer et de répondre aux problèmes multiples auxquels il doit faire face. Ce doit être une prise en charge pluridisciplinaire, qui fait appel au médical mais aussi au social, psychologique et bien souvent juridique.

La mission de la policlinique est de mettre à plat la situation médicale, sociale, et juridique de ces patients en grande souffrance afin de les aider à retrouver une meilleure santé, retrouver leur droit à l’accès aux soins et leur faciliter l’accès aux instances administratives leur permettant une réinsertion dans le système social, que ce soit d’un point de vu juridique ou financier.

La description du dispositif
La policlinique Baudelaire est un plateau technique où différents acteurs interviennent : les aides soignantes assurent l’accueil des patients.

Un entretien infirmier permet de mettre à plat les demandes du patients. Celles-ci sont en général intriquées et font appellent presque toujours à plusieurs secteurs : patient porteur d’une maladie chronique mal suivi ou jamais suivi nécessitant un médecin référent pour organiser une prise en charge adéquate, patient sans droit ou en fin de droit nécessitant d’ouvrir des droits, patient en risque d’expulsion, patient sans toit, patient dans une détresse psychologique.

L’infirmier aguerri aux situations de précarité peut dès le premier entretien anticiper les demandes à tr+C11avers les nons-dits et aider le patient à organiser au mieux son parcours socio-médical. Ce parcours donc commence toujours par une consultation infirmière, puis médicale, suivi en générale d’une consultation avec une assistance sociale. Après la consultation médicale les patients sans droit, sans papier, perdus sont immédiatement dirigés vers l’assistance sociale.

Un bordereau leur ait délivré afin qu’ils aient accès aux traitements et aux examens nécessaire dans l’immédiat à leur santé. Une fois l’urgence de la maladie résolue, un rendez sera systématiquement fixé pour s’assurer de l’ouverture de droits pérennes.

Les patients ayant subis des maltraitances, sont repérés et orientés vers une consultation spécifique développée au sein de la mission. Peuvent alors se mettre en place les rendez-vous pour les examens, avec les autres spécialités, et si il y a urgence quelles soient psychologique ou médicale, les examens peuvent être pratiquer le même jour. Les rendez-vous avec le psychologue, l’avocat et si besoin et les autres spécialités sont pris pris dès cette première consultation si besoin est.

Les acteurs
L’initiateur du projet est un groupe de personnels de la santé engagés durant les années 80 dans la bataille pour l’accès aux soins pour tous au sein même de l’hôpital public. Le Dr Lebas chef de la Policlinique Beaudelaire est un des protagonistes de cette bataille qui a abouti en 1992 à l’autorisation de l’ouverture de l’espace Baudelaire au sein de la policlinique de l’hôpital St Antoine.

Les axes prioritaires
Trois axes prioritaires :

1/soigner tout le monde et assurer une prise en charge globale. La double consultation infirmière-médecin est un atout pour le patient. De part la mise à plat des problèmes lors de la consultation infirmière, la consultation médicale qui s’ensuit en est facilitée. Cette mise à plat permet entre autre d’aborder les éléments de prévention. Les accompagnants des patients ne parlant pas le français peuvent parfois être un obstacle à la libre expression des souffrances psychologiques. Il y a la possibilité à la policlinique d’accéder immédiatement à un traducteur. Ces traducteurs anonymes permettent la mise en confiance immédiate des patients qui se libèrent très facilement à cette voix téléphonique garante d’anonymat pour eux. La consultation médicale redevient un lieu réel d’entretiens privés et confidentiel

2/ Aider tout à chacun à retrouver ses droits et sa dignité. L’équipe médicale travaille en étroite collaboration avec le service sociale. La mission a développer tout un réseau de partenaires sociaux et caritatifs. Ce réseau permet entre bien souvent d’assurer un domicile aux patients en phase aiguë d’une maladie.

3/ Continuer d’améliorer l’accès aux soins de la population en générale et la population en situation précaire en particulier. La mission collabore avec une équipe de recherche Inserm sur l’amélioration à la réduction des inégalités de santé.

3. Le réalisation

La mise en œuvre
Les difficultés de réalisation de ce projet fut de convaincre les pouvoirs public de la nécessité d’une telle consultation dans l’espace public de la santé et d’obtenir le budget nécessaire à son fonctionnement, un personnel médical, paramédical et social adéquat. Par ailleurs un élément facilitateur indéniable de ce programme fut que la direction du site hospitalier ainsi que le chef de pôle une fois convaincus de l’intérêt de cet mission furent d’un soutien sans relâche auprès de l’assistance publique.

Actuellement une difficulté de fonctionnement resurgit en raison d’une augmentation de l’activité et une diversification de la population cible auxquelles il est difficile de réponde par manque de moyens.

Le calendrier
Le projet actuel a essentiellement pour cible la population en situation précaire. Mais actuellement dans le nord-est parisien, la densité médicale diminue et la population vieillit. La policlinique reçoit de plus en plus des personnes âgées. Cette population porteuse de poly-pathologies nécessitent l’extension des spécialités proposées à la policlinique Baudelaire. Ainsi va se mettre en place une consultation de gériatrie.

Le service de gyneco-obstétrique quitte l’hôpital St Antoine. Il devient impératif, en raison de l’inaccessibilité en ville des consultations de gynécologie qui sont en général en secteur II, de mettre en place une consultation de gynécologie pour la population en situation précaire qui fréquente la policlinique. Un projet est en cours d’élaboration pour développer ce secteur.

Comment et combien ?
Actuellement ce programme fonctionne avec une équipé médicale composée d’un médecin interniste, 2,5 équivalent temps plein (ETP) médecins généralistes, un dermatologue (3 demi journées), un psychiatre (une demi journée), une psychologue à mi-temps, 5,5 ETP infirmières, 4 ETP aide soignantes, 2 ETP agents hospitaliers, une cadre de santé, une secrétaire médicale. Depuis octobre 2011, une consultation orthopédie et gériatrie sont disponibles. Le service sociale est composé d’ 1,4 ETP assistante sociale et d’une secrétaire. Tous les jeudi soirs des avocats ou juristes de droit d’urgence assurent un permanence juridique.

La communication
Colloque et congrès :

"La consultation Baudelaire. L’accueil en consultation à l’hôpital des personnes démunies". Congrès UHSE. Nice. 23 septembre 1999. J Lebas . /" Etat de santé et accès aux soins des populations précaires en France et en Europe. European conference on health, poverty and exclusion. Amsterdam, 28-31 May 1997 P Chauvin, I Parizot , J Lebas. / "Pass et Policlinique hospitalière : un nouveau champ pour la médecine interne" 59 congré SNFMI (société nationale française de médecine interne) Ajaccio-juin 2009. J Lebas. "Accès to care and public health" Havard school of public health. Boston USA nov 1997. J Lebas. Article : "Permanence d’accès aux soins de santé : dix ans d’expérience méconnues" Rev med 2009. J Lebas . "Santé des migrants" B Kaoutar, J Lebas, article soumis. Ouvrages : L’accès aux soins des migrants, des sans papier et des personnes précaires : pour un droit universel aux soins. Les études hospitalières éditions 2011. P Aeberhard, J Lebas, O Cha, PH Brechat.

4. Et après

Les résultats
L’unité de temps et d’espace est une des qualités essentielles de ce projet. Il est difficile pour des patients en situation précaire de se projeter et d’organiser sur plusieurs jours voir plusieurs semaines la prise en charge d’une pathologie bien souvent aggravée par des conditions de vie chaotiques Ainsi grâce à une équipe aguerrie à ces difficultés un parcours de soins rapide et simplifié pour le patient peut être mis en place.

Le patient, ayant souvent vécu une succession de rejets, ou perdu dans un dédale de démarches, se voyant réellement pris en main par une équipe motivée, est plus à même d’accepter alors les exigences qu’impose tout parcours de soins.

Évaluation et suivi
Toutes les semaines des réunions en comité réduit permettent d’adapter de manière réactive le fonctionnement du service (comme adapter le déploiement du personnel) en fonction de la demande.

Des réunions mensuelles avec toute l’équipe permettent d’étudier des problématique de fond comme la prise en charge de patients en situation médicale grave et sans aucun droit, la recrudescence d’une pathologie, une épidémie. Chaque année un travail de recherche qui fait l’objet d’une thèse est mené

Ces travaux permettent de situer l’activité de la policlinique par rapport à d’autres centres et d’en déterminer les spécificités. Il permettent d’éclairer sur l’état socio-démographique de la population vue à la policlinique et de réadapter les approches médicales. Les réunions et les travaux de recherches sont de bons outils pour adapter le programme. Un prochain travail de recherche doit évaluer retrospectivement sur 5 ans à la prise en charge des patients ayant des pathologies chroniques les plus souvent rencontrées..

Quelques conseils et témoignages
Il est important, dès le début de constituer une équipe pluridisciplinaire, associant au moins dans la prise en charge immédiate une infirmière-un médecin-une assistante sociale.

L’unité de lieux, regroupant toute l’équipe, et incluant un laboratoire est importante.

L’espace Baudelaire bénéficiait au début de son ouverture dans une policlinique d’une consultation de gynécologie et de dermatologie, deux spécialités importantes pour répondre aux besoins d’une population en situation précaire.

L’expérience de la double consultation infirmière-médecin devrait être généralisée. Ce binôme répond mieux à une médecine qui se veut préventive et curative.

En région

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