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Espace usagers du système de santé > En région > Franche-Comté > Enquête de satisfaction des patients hospitalisés en chirurgie ambulatoire
Franche-Comté
8 décembre 2011

Enquête de satisfaction des patients hospitalisés en chirurgie ambulatoire

1. Le porteur du projet

Coordonnées complètes
Réseau Qualité des établissements de santé de Franche-Comté (RéQua)
26 rue Proudhon
25000 Besançon

Coordonnées complètes et fonction du contact
Dr Valentin Daucourt, chargé de mission
Courriel : valentin.daucourt[@]requa.fr
Aurélie Grillot, chargée de mission
Courriel : aurelie.grillot[@]requa.fr

Réseau Qualité des établissements de santé de Franche-Comté (RéQua)
26 rue Proudhon
25000 Besançon
Tél. 03 81 61 68 10

2. Le contexte

L’origine
L’hospitalisation partielle en médecine, chirurgie et obstétrique se développe comme alternative à l’hospitalisation complète depuis plusieurs années. Les progrès techniques chirurgicaux et anesthésiques ont notamment favorisé le développement de la chirurgie ambulatoire . En comparaison des pays de l’OCDE, la France a longtemps accusé un important retard , , mais elle tend à le rattraper. Ainsi, entre 1997 et 2009, le taux d’hospitalisation ambulatoire sur 18 actes marqueurs est passé de 30% à 71%. La Franche-Comté a un taux d’ambulatoire inférieur à la moyenne nationale, mais de nombreux efforts sont faits pour développer ce mode de prise en charge. En effet, celui-ci possède un certain nombre d’avantages, tant sur le plan économique, organisationnel que sur le plan de la satisfaction du patient .

Dans le cadre de toute activité de soins, les patients sont invités à répondre à des enquêtes de satisfaction, ou à formaliser des plaintes ou des réclamations. Une mesure de la satisfaction dans les établissements de santé sera généralisée par la Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS) en 2012 à partir du questionnaire Saphora©MCO, et cette mesure donnera lieu à la production et à la diffusion publique d’indicateurs de satisfaction. La chirurgie ambulatoire étant basée sur un concept organisationnel centré sur le patient, avec l’application de règles rigoureuses, la perception des patients y est particulièrement importante pour repérer puis pallier certains dysfonctionnements. L’instruction DGOS/R3/2010/457 du 27 décembre 2010 relative à la chirurgie ambulatoire (perspectives de développement et démarche de gestion du risque) souligne la nécessité de mettre en place un suivi de la satisfaction des patients pris en charge. Toutefois, à ce jour, il n’existe pas de questionnaire de satisfaction validé pour la chirurgie ambulatoire, qui est exclue du champ de la mesure de la satisfaction généralisée par la DGOS.

Quelques études menées en établissement de santé ont montré que la satisfaction des patients pris en charge en ambulatoire est élevée , notamment si les délais d’attente avant l’intervention sont courts, si l’information en pré et post-opératoire est suffisante, si l’environnement du service est convivial, si le contrôle de la douleur post-opératoire est bon, et si un suivi par téléphone est effectué le lendemain de l’intervention.

Il a été montré que la mesure de la satisfaction des patients n’était pas reproductible entre établissements sans un questionnaire commun validé . En revanche, la comparaison semble tout à fait valide entre établissements d’un même pays, voire au niveau international, si elle est fondée sur une méthode de recueil et l’utilisation d’un questionnaire validé communs .

La finalité
Les objectifs du projet sont d’élaborer un questionnaire de satisfaction des patients pris en charge en chirurgie ambulatoire, puis de mesurer le niveau de satisfaction des patients et d’identifier les dysfonctionnements, afin de faciliter la mise en place de mesures correctives ciblées en priorité sur les attentes des patients (délais d’attente, information…).

La description du dispositif
Le questionnaire est destiné à mesurer le niveau de satisfaction des patients pris en charge dans les services ou unités réalisant des prises en charge chirurgicales en ambulatoire, dans les établissements de santé de Médecine-Chirurgie-Obstétrique de la région.

Les acteurs
Le RéQua est un Groupement d’Intérêt Public (GIP) régional regroupant, depuis octobre 2001, la quasi totalité des établissements de santé publics et privés de Franche Comté. II est né de la volonté commune de l’ARH et des établissements de santé de Franche-Comté de mutualiser leurs compétences en matière de management de la qualité et de gestion des risques. Ses missions s’organisent autour de 2 axes :

  • Une mission de conseil et expertise : le RéQua répond aux demandes spécifiques des adhérents touchant les domaines de l’évaluation, la qualité ou la gestion des risques. II offre aux établissements une veille juridique et documentaire sur les thèmes développés.
  • La conduite des projets définis dans le programme triennal : ils correspondent aux problématiques en cours ou émergentes pour l’ensemble des établissements adhérents. L’inscription d’un établissement pour un projet implique un engagement à développer ce projet en son sein. Les groupes de travail sont constitués des pilotes des projets dans les établissements, et sont coordonnés par un chargé de mission de l’Unité Opérationnelle.

Le projet portant sur la satisfaction du patient en chirurgie ambulatoire a été inscrit au programme de travail du RéQua suite à un séminaire organisé en septembre 2010 auquel participaient des professionnels des établissements adhérents au RéQua (soignants, managers, responsables de la qualité et de la gestion des risques) et des représentants des usagers. Le projet a ensuite été validé par le Conseil d’administration du RéQua.

Un groupe de travail régional a été constitué en mai 2011 après appel à participation auprès des établissements adhérents du RéQua. Le groupe de travail réunissait :

  • Des professionnels de 4 établissements adhérant au RéQua (centres hospitaliers et clinique privée) :
    - Cadres supérieurs de santé ;
    - Cadres de santé responsables d’unité de chirurgie ambulatoire ou de services réalisant une activité de chirurgie ambulatoire ;
    - Responsables Qualité.
  • Un représentant des usagers, président de l’Association des Représentants des Usagers dans les Cliniques, les Associations et les Hôpitaux de Franche-Comté (ARUCAH).
  • Deux chargés de mission du RéQua.

Les axes prioritaires
Le projet de mesure de la satisfaction du patient pris en charge en chirurgie ambulatoire permet de répondre à plusieurs des axes définis comme prioritaires.

  • Les actions visant à dynamiser l’exercice de la démocratie sanitaire, et à favoriser la participation des usagers à la définition des politiques de santé,
    Comme toute mesure de la satisfaction, notre projet permet d’impliquer les patients dans l’exercice de la démocratie sanitaire, en permettant aux patients de souligner notamment les aspects de la prise en charge qui mériteraient des améliorations.
  • Les actions visant à garantir le respect des droits des patients dans le cadre des nouveaux modes de prises en charge (TIC, exercice regroupé…),
    Ce projet s’intéresse à un mode de prise en charge en pleine expansion, pour diverses raisons exposées plus haut. Malgré cela, l’indicateur de satisfaction généralisé par la DGOS en 2011 exclura tous les patients pris en charge en chirurgie ambulatoire, pourtant de plus en plus nombreux.
  • L’implication des professionnels de santé dans la promotion des droits des patients,
    La mise en place de l’enquête implique directement les personnels du service ou de l’unité de chirurgie ambulatoire (information du patient lors du séjour essentielle pour recueillir les refus de participation et obtenir un taux de réponse acceptable).
  • Les dispositifs incitant à promouvoir la bientraitance et la qualité de service dans les établissements de santé,
    Les actions d’amélioration qui pourront être définies suite aux mesures de satisfaction (et la comparaison possible à un niveau régional) permettront d’améliorer la qualité de service dans les établissements de santé (questions sur l’accueil, la politesse, le confort hôtelier…) et de promouvoir la bientraitance (questions sur l’implication du patient dans les soins, l’information délivrée aux différentes étapes, le respect de l’intimité et de la confidentialité, la prise en charge de la douleur…)
  • Les actions visant à promouvoir la transparence de l’offre de soins.
    La mise en place d’un tel dispositif au niveau régional ou national permettrait la production d’indicateurs de satisfaction propres à la prise en charge ambulatoire. Ces indicateurs ont un intérêt pour la démarche d’amélioration continue de la qualité en interne, mais ils pourraient également, en cas de diffusion publique, améliorer la transparence de l’offre de soins.

3. Le réalisation

La mise en œuvre
- La mise en œuvre : difficultés rencontrées. Éléments facilitateurs de la réalisation du projet.

1. Élaboration du questionnaire :

Afin d’élaborer le questionnaire de satisfaction, le groupe de travail régional devait définir les items les plus pertinents à aborder, qui devaient notamment couvrir les principales étapes de la prise en charge :

  • les informations reçues en préopératoire ;
  • les conditions d’accueil et de prise en charge pendant l’hospitalisation ;
  • les conditions de sortie.

Pour maximiser la cohérence avec le questionnaire Saphora©MCO, et faciliter ainsi la comparaison avec les autres services, le groupe de travail a pris ce questionnaire pour base de travail. Le but était de conserver autant que possible les libellés des items adaptés (et les modalités de réponses associées). Par consensus lors de réunions d’échange, le groupe de travail a ensuite :

  • supprimé les questions inappropriées à la prise en charge en chirurgie ambulatoire ;
  • ajouté des questions sur les thématiques majeures en chirurgie ambulatoire, non abordées dans le questionnaire Saphora©MCO.

Le groupe de travail a ensuite proposé une méthode de recueil de la satisfaction la plus adaptée aux conditions spécifiques de la prise en charge en chirurgie ambulatoire. Cette méthode de recueil est détaillée ci-dessous.

2. Élaboration de la méthodologie de recueil de la satisfaction :

Les points essentiels concernant la méthodologie d’enquête sont résumés ci-dessous. Un protocole d’enquête détaillé a été réalisé par le RéQua pour formaliser les décisions prises par le groupe de travail, et mis à disposition des établissements volontaires.

  • Périodicité de l’enquête : enquête périodique annuelle (en complément des questionnaires de sortie remplis par les patients à la fin de leur hospitalisation tout au long de l’année).
  • Modalités d’administration du questionnaire : recueil effectué à distance de l’hospitalisation, environ deux à trois semaines après le retour du patient à son domicile.
  • Mode d’administration : enquête par courrier envoyé au domicile des patients entre J15 et J20 suivant leur sortie (possibilité de relance).
  • Population concernée : patients admis en chirurgie ambulatoire chez lesquels une intervention chirurgicale est réalisée (à l’exclusion des patients pour lesquels l’intervention est annulée ou admis dans une unité d’hospitalisation conventionnelle suite à l’intervention, et des patients ayant subi une intervention après laquelle la mesure de la satisfaction du patient apparaît inopportune, comme par exemple une interruption volontaire de grossesse).
  • Échantillon : environ 80 patients par établissement (le taux de retour du questionnaire étant estimé à 30% environ, il est nécessaire que le questionnaire soit adressé à environ 250 patients).
  • Période d’inclusion : entre 2 semaines et 2 mois selon les établissements, avec début de la période d’inclusion dans la première quinzaine du mois de septembre.
  • Information du patient : le patient doit être informé à la sortie de l’organisation d’une enquête de satisfaction et doit au minimum pouvoir signifier son refus de participation.
  • Déclaration CNIL : la tenue de l’enquête exige une déclaration à la CNIL, qui peut être faite par simple ajout de l’enquête à la liste des traitements habituels de l’établissement.
  • Communication au sein du service et de l’établissement : l’enquête doit être associée à la mise en place d’un plan de communication pour favoriser l’appropriation du projet par les professionnels du service/de l’unité.
  • Saisie des données : la saisie des questionnaires retournés par les patients (bien sûr anonymes) est réalisée au sein de l’établissement.
  • Analyse statistique des données : l’analyse des données est réalisée par le RéQua. Chaque établissement reçoit ses résultats item par item, ainsi qu’un comparatif anonymisé au niveau régional.

Les choix méthodologiques évoqués ci-dessus ont été décidés par le groupe de travail au vu des préconisations de la littérature :

  • Une relation en « U » est classiquement retrouvée entre le taux de satisfaction déclaré et le moment de l’enquête (ou le délai s’écoulant entre la prise en charge et le recueil de l’opinion) : les patients interrogés pendant leur séjour (par effet de désirabilité, par manque de recul dans leur jugement …), ou plusieurs mois après leur sortie (par effet d’oubli), ont des taux de satisfaction plus élevés que les patients interrogés quelques semaines après leur sortie. Le groupe de travail préconise donc un recueil effectué à distance de l’hospitalisation, environ deux à trois semaines après le retour du patient à son domicile. Ce délai est considéré comme optimal pour le recueil de la satisfaction, et a les avantages suivants :
  • présence de questions sur la prise en charge et le devenir après la sortie, incompatible avec une enquête au moment de la sortie du patient où lors de l’appel du lendemain ;
  • modalité de recueil distincte de celle utilisée pour le questionnaire de sortie ;
  • représentativité des résultats par un taux de participation acceptable (si information pendant l’hospitalisation) ;
  • qualité de l’information recueillie (mécontentement plus facilement exprimé) ;
  • participation du personnel limitée.
  • Le recueil de l’opinion du patient par téléphone est une méthode qui permet d’obtenir de meilleurs taux de participation (environ 80%) qu’une enquête par courrier sans relance (environ 30%) ou avec relance (environ 60%) , mais le temps nécessaire à la passation du questionnaire et le biais introduit par la passation du questionnaire par un professionnel de l’établissement, ou le coût associé (en cas de recours à un prestataire externe) sont peu compatibles avec le fonctionnement des services ou unités de chirurgie ambulatoire. Les taux de participation peuvent être significativement améliorés par une information optimale du patient pendant son hospitalisation. Pour ces raisons, le groupe de travail régional préconise une enquête par courrier envoyé au domicile des patients entre J15 et J20 suivant leur sortie. Afin d’augmenter le taux de participation, une enveloppe T libellé au nom du service ou de l’unité de chirurgie ambulatoire est jointe au questionnaire.

3. Mise en place test dans deux établissements :

Un test du dispositif est prévu dans deux établissements de la région à partir de septembre 2011 (recueil des données en septembre-octobre ; analyse des données en novembre).

4. Définition et mise en œuvre d’actions d’amélioration

A la suite du premier test, les résultats seront discutés au sein du groupe de travail. En plus des actions d’amélioration qui seront proposées au sein de chaque établissement, des actions d’amélioration pourront être mutualisées au niveau régional.

5. Réévaluation du dispositif et des outils, avant proposition à l’ensemble des établissements concernés dans la région :

Les difficultés rencontrées par les établissements test dans la mise en œuvre de l’enquête seront analysées pour permettre d’apporter toutes les améliorations nécessaires au dispositif et aux outils proposés. Ceux-ci seront ensuite mis à disposition de tous les établissements concernés dans la région.

Difficultés et éléments facilitateurs :

La mise en place du projet n’a pas rencontré à ce jour de difficultés majeures. Toutefois, le test de mise en œuvre de l’enquête mettra peut-être en évidence certains facteurs limitant, liés notamment au temps nécessaire au déploiement de l’enquête, au coût financier associé, ou encore au taux de participation des patients.

La possibilité de disposer d’un groupe de travail pluri-professionnel, issu d’établissements publics et privés, a permis d’élaborer un questionnaire adapté à l’ensemble des services ou unités de chirurgie ambulatoire. La participation à ce groupe de travail du président de l’ARUCAH a notamment permis de centrer le questionnaire sur les attentes réelles du patient.

Dans chaque établissement participant, l’implication du personnel d’encadrement de l’unité ou du service de chirurgie ambulatoire (médecin responsable, cadre de santé) et le soutien de la direction qualité apparaissent comme des éléments facilitateurs essentiels, ainsi que l’appropriation de la démarche par l’ensemble du personnel de l’unité ou du service de chirurgie ambulatoire.

  • Comment sont impliqués les partenaires, notamment les usagers ? Les usagers ont été impliqués à différentes étapes du projet :
  • Choix de la thématique lors du séminaire de définition du programme de travail du RéQua ;
  • Élaboration du questionnaire et définition de la méthodologie d’enquête par la participation au groupe de travail (président de l’ARUCAH). Bien évidemment, les patients seront ensuite impliqués directement dans le recueil de la satisfaction.

Le calendrier

Etape Début Fin
Définition du projet lors du séminaire régional du RéQua Septembre 2010 Septembre 2010
Validation de la thématique par les instances du RéQua Décembre 2010 Décembre 2010
Appel à participation pour le groupe de travail Janvier 2011 Mars 2011
Réunions du groupe de travail Mai 2011 Juin 2011
Validation du protocole d’enquête (avec questionnaire et outils) Juin 2011 Juillet 2011
Test de mise en œuvre de l’enquête dans 3 établissements Septembre 2011 Octobre 2011
Saisie et analyse des données Novembre 2011 Décembre 2011
Définition des actions d’amélioration au niveau de chaque établissement Janvier 2012 Février 2012
Définition des actions d’amélioration au niveau régional Janvier 2012 Février 2012
Modifications de l’outil et du protocole d’enquête si nécessaire Mars 2012 Avril 2012
Proposition de l’outil à l’ensemble des établissements concernés de la région Mai 2012 Mai 2012

Comment et combien ?
L’élaboration du questionnaire et de la méthodologie a été réalisée par le groupe de travail régional :

  • Personnel des établissements adhérents mis à disposition pour les réunions (environ 40 heures.hommes) ;
  • Représentant des usagers bénévole pour les réunions (environ 5 heures.hommes) ;
  • Chargés de mission du RéQua dans le cadre du programme de travail du RéQua (environ 90 heures.hommes).

La mise en œuvre de l’enquête dans chaque service volontaire est également consommatrice de temps pour les personnels de ces services ; avant la mise en place du test, ces temps peuvent être estimés à environ 28 heures :

  • information du personnel : 1 heure (médecin responsable, cadre de santé) ;
  • information des instances de l’établissement : 1 heure (médecin responsable, cadre de santé) ;
  • information des patients et centralisation des refus de participation : 8 heures durant la période d’inclusion (réparties entre cadre de santé, soignants et secrétaire) ;
  • reprographie des documents nécessaires à l’enquête : 2 heures (cadre de santé, secrétaire) ;
  • extraction de la liste des patients et suppression des patients exclus ou ayant refusé : 6 heures (cadre de santé, médecin DIM) ;
  • envoi des courriers aux patients inclus : 6 heures (secrétaire, direction qualité) ;
  • centralisation des questionnaires retournés et saisie des données : 4 heures (secrétaire, direction qualité). Les coûts induits par l’enquête, en dehors des ressources humaines mises à disposition, peuvent être estimés à environ 500 € :
  • reprographie des documents nécessaires à l’enquête (lettre d’information remise au patient, questionnaire, courrier) : 100 € ;
  • envoi des courriers (avec enveloppe pré-timbrée pour la réponse) : 400 €.

L’analyse des données est réalisée par les chargés de mission du RéQua dans le cadre du programme de travail du RéQua (environ 8 heures).

Il n’y a pas eu appel à des partenaires extérieurs aux établissements adhérents du RéQua, hormis les représentants des usagers déjà cités.

La communication
Le projet étant en phase de test, il n’y a pas eu à ce jour de communication. Après la phase de test et les ajustements éventuellement apportés, les documents nécessaires à la mise en place de l’enquête (protocole, questionnaire, modèle d’information et de courrier…) seront mis à disposition des établissements sur le site du RéQua.

Une communication sera adressée aux correspondants RéQua des établissements potentiellement concernés par cette enquête (établissements disposant d’un service ou d’une unité de chirurgie ambulatoire) afin de promouvoir la démarche (un principe du RéQua est de laisser le choix à chaque établissement adhérent de participer ou non à un projet).

Le questionnaire et les différents outils seront envoyés pour information à l’Agence Régionale de Santé de Franche-Comté et au Ministère de la Santé (DGOS, bureau PF2 chargé de la généralisation des indicateurs de satisfaction).

Après enquête, les résultats seront transmis à chaque établissement (résultats individuels et comparaison anonymisée au niveau régional). Chaque établissement aura la possibilité de communiquer ces résultats aux usagers, par tous les moyens qu’il jugera appropriés (plaquette, affiche, site Internet…).

4. Et après

Les résultats
Au sein de chaque établissement, les résultats devront être présentés et analysés par la Commission de relation avec les usagers (CRUQPC). Comme dans toute enquête de satisfaction, certaines thématiques avec un taux de satisfaction moindre pourront faire l’objet d’actions d’amélioration (identifiées au sein de chaque établissement, ou par le groupe de travail régional). L’usager est donc en droit d’attendre des améliorations concrètes dans différents domaines de sa prise en charge (information donnée aux différentes étapes, respect des droits, prise en charge de la douleur…).

Par ailleurs, la possibilité pour chaque établissement de se comparer au niveau régional grâce à un questionnaire commun est un plus qui leur permettra d’identifier leurs points forts et leurs points d’amélioration par rapport aux autres établissements.

Ce questionnaire est tout à fait généralisable à l’ensemble des établissements concernés en France. L’exclusion du champ de la chirurgie ambulatoire dans la généralisation des indicateurs de satisfaction par la DGOS rend ce questionnaire particulièrement intéressant, tant il apparaît peu concevable de ne pas donner la parole aux usagers d’une activité en pleine expansion. De plus, avoir utilisé le questionnaire Saphora©MCO comme base de travail permet d’établir une cohérence maximale avec les indicateurs généralisés par la DGOS, et de faciliter ainsi la comparaison avec les services d’autres activités. Avant d’envisager une généralisation, il sera toutefois nécessaire de valider l’outil et les indicateurs potentiels de manière statistique à partir d’un échantillon plus important.

Evaluation et suivi
Une première évaluation du dispositif et des outils sera réalisé par le groupe de travail régional après la phase de test dans deux établissements. Cette évaluation donnera lieu aux ajustements nécessaires, tant sur le questionnaire que pour la méthodologie de recueil proposée.

Par la suite, différents indicateurs de suivi seront utilisés annuellement :

  • pour évaluer l’appropriation par les établissements de la région :
    o proportion de services ou unités de chirurgie ambulatoire qui réalisent annuellement l’enquête ;
  • pour juger de la représentativité des résultats :
    o taux de retour du questionnaire ;
    o taux de remplissage des questionnaires ;
  • pour mesurer la satisfaction des patients :
    o proportion de patients globalement satisfaits ;
    o score aux différents indicateurs qui pourraient notamment porter sur l’information du patient, la prise en charge, les prestations hôtelières (à définir de manière statistique en fonction des premiers résultats) ;
    o proportion de patients ayant connu des désagréments dans les 15 jours suivant la sortie (douleurs ou inconforts importants, ré-hospitalisation…), notion rarement connue par les services ou unités de chirurgie ambulatoire s’ils apparaissent après l’appel du lendemain.

L’évaluation prévue après la phase de test donnera lieu aux ajustements nécessaires, tant sur le questionnaire que pour la méthodologie de recueil proposée.

Quelques conseils et témoignages
- obtenir l’engagement :

  • du personnel d’encadrement du service ou unité de chirurgie ambulatoire avant la mise en œuvre de l’enquête ;
  • du personnel des services ou unités de chirurgie ambulatoire ;
  • de la direction de l’établissement (direction qualité) ;
  • informer largement le patient avant sa sortie et souligner l’intérêt pour lui et les usagers en général de sa réponse au questionnaire à distance ;
  • communiquer largement sur les résultats et utiliser ces derniers pour déterminer des pistes d’amélioration en lien avec les représentants des usagers (CRUQPC).

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