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Franche-Comté
3 décembre 2012

Création et mise en place d’une veille sociale sur les situations d’exclusion des soins

Objectifs
- Le recensement des situations d’exclusion des soins,

  • la transmission de ces informations aux instances décisionnelles afin de leur permettre d’améliorer les dispositifs existants.

Le porteur du projet

Coordonnées de la structure :

Carsat Bourgogne et Franche-Comté

38 rue de Cracovie

DIJON CEDEX 21044

Type de la structure :
Caisse d’Assurance Retraite et de la Santé au Travail

Coordonnées du contact

MADIKA Christophe

Qualité : Directeur

Téléphone professionnel : 03 80 10 50 01

Courriel : christophe.madika@carsat-bfc.fr

Fax :

Le contexte

L’origine
Le conseil d’administration de la Carsat Bourgogne et Franche Comté, réuni en séminaire, a défini huit orientations stratégiques pour le service social. Parmi celles-ci, la troisième prévoyait le développement de la veille sociale au sein du service. Lors de l’élaboration du projet de service conduit en 2010 et 2011, il a été décidé de conduire cette démarche sur les situations d’exclusion des soins. Cette orientation a été retenue car elle correspond au premier domaine d’intervention du service social : “ Accès aux soins et droit aux soins des personnes en situation de précarité.”. Pour réaliser cette mission, le service social dispose bien sûr de ses outils propres, les interventions sociales d’aide à la personne et les interventions collectives. Mais la circulaire de 2011 relative aux missions du service prévoit aussi que le service social exerce une fonction d’observation sociale ainsi que de veille sociale et d’expertise en : “ recueillant les informations lui permettant de réaliser des évaluations qualitatives et quantitatives tant sur sa clientèle que sur l’activité qu’il développe à son égard, et transmettant ses analyses et propositions aux institutions concernées pour aider à l’ajustement des prestations existantes et des politiques sociales ”.

Par ailleurs, la genèse de ce projet provient du constat « empirique » réalisé par les assistants de services social que de nombreux usagers ayant pourtant pour la majorité d’entre eux des droits ouverts_ se retrouvaient en situation d’exclusion des soins. Le souhait a été de quantifier ces situations et d’en analyser les causes. Dès la genèse de ce projet celui-ci a été conçu comme un partenariat avec les usagers qui doivent être volontaires pour que leur situation soit analysée et recensée. C’est d’ailleurs l’un des enseignements _collatéral_ de ce dispositif que de constater que les usagers au-delà du règlement de leur situation particulière étaient tout à fait favorables à ce que leur situation fasse l’objet d’une étude « afin que les choses bougent », disent-ils.

La finalité
le service social contribue à un objectif central des deux plans régionaux de santé, la réduction des inégalités de santé liées à des problématiques sociales. Ce document constitue le premier rapport annuel que le service social de la Carsat Bourgogne et Franche Comté pourrait produire à destination de ces partenaires (CNAMTS, ARS, CPAM, …). Il a vocation à être discuté, amendé afin de donner aux rapports ultérieurs le contenu le plus utile. Les situations rencontrées dans le cadre de cette étude sont celles vécues par des bénéficiaires ayant des droits à l’assurance-maladie mais qui ne relèvent pas de la grande précarité. Le système de soins en France doit permettre à chacun de se soigner quelle que soit sa situation. En effet, au-delà du dispositif de droit « commun » qui permet l’affiliation à l’Assurance maladie pour la totalité de la population, des dispositifs spécifiques (AME, CMU-C, ACS) doivent permettre l’accès aux soins aux plus fragiles avec une solvabilisation quasi-totale. Par ailleurs, les Schémas d’organisation (PRS, SROS, PRAPS) doivent organiser l’offre de soins afin qu’elles puissent être présentes sur tous les territoires et pour toutes les populations. Toutefois, il apparaît que ce n’est pas le cas en réalité1. « En effet, en 2008, 15,4 % de la population adulte déclare avoir renoncé à des soins médicaux pour des raisons financières au cours des douze derniers mois. Les barrières financières se concentrent sur les soins dentaires (10 % de la population concernée) et, dans une moindre mesure, l’optique (4,1 %) et les consultations de médecins généralistes et spécialistes (3,4 %). Ces difficultés d’accès aux soins sont en partie expliquées par les limites du système de protection sociale. L’absence de couverture complémentaire est un facteur important du renoncement aux soins alors que la CMUC en facilite l’accès. Néanmoins, il existe d’autres facteurs de renoncement liés à l’histoire de vie, en particulier la situation sociale passée, présente ainsi que les perspectives d’avenir. On note aussi que les prix pratiqués par les professionnels de santé, qui peuvent fixer librement leurs honoraires, jouent sur l’accessibilité des soins. Ces constats, valables sur l’ensemble de la France, basés sur les déclarations des personnes ayant « renoncé aux soins » peuvent être affinés par l’expertise de professionnels. Cette expertise permettra de certifier le renoncement effectif à des soins nécessaires et surtout mieux décrits, afin de distinguer ce qui revient à la demande (solvabilisation,…), ou à l’offre. Enfin la description territorialisée de ce phénomène peut aussi permettre peut-être de trouver des solutions à l’échelle d’un territoire.

La description du dispositif
Les usagers, rappelons le, qui s’engagent dans cette étude en acceptant que leur situation y soit détaillée sont pour la plupart parfaitement conscients que ce type d’’études est susceptible de faire (au-delà de leur situation) évoluer le système de soins dans un sens qui leur semble souhaitable. C’est le retour qu’ils en attendent et ce pourquoi, ils acceptent d’y collaborer.

Les acteurs
Le service social de l’Assurance Maladie est à l’initiative de ce projet. Un groupe de travail s’est constitué pour ainsi élaborer toute la méthodologie nécessaire pour le recueil des données et leur exploitation. Les assistants de service social et les secrétaires en service social, de part leurs missions, détectent les situations d’exclusion des soins. Ils peuvent ainsi procéder à une analyse avec la personne de la réelle situation d’exclusion des soins. Dans le cadre de cette étude, ils ont donc proposé aux personnes devant faire face à cette exclusion des soins de participer à l’étude ; et en cas d’accord, ont recueilli dans une fiche ad hoc les informations nécessaires. Dans ce cadre, nous considérons que tous les usagers ayant accepté de participer à l’étude sont « partenaires » de celle-ci. En effet, à l’occasion de leurs entretiens au service social les finalités du projet leur ont été présentées, et c’est sur cette base qu’ils se sont engagés à y participer. Le lien entre le recensement de situations particulières au sein d’une étude et les actions concrètes qui pourraient en découler a fait l’objet d’une bonne compréhension de la part de ceux-ci et d’une grande adhésion. Aucun cas de refus de participation n’a été noté.

Les axes prioritaires :

Renforcer l’effectivité des droits des usagers par la mise en place d’outils favorisant le traitement des réclamations et des plaintes comme la prise en compte de ces dernières dans une démarche qualité

La réalisation

La mise en oeuvre
La mise en place de cette veille sociale a été facilitée par la motivation des équipes. A chaque situation d’exclusions de soins rencontrées, elles ont donc proposé aux personnes de participer à l’étude ; et en cas d’accord, ont recueilli dans une fiche ad hoc les informations nécessaires. Concrètement, cette fiche est transmise à un référent départemental au sein du service social qui est un assistant de service social qui valide et analyse la cohérence et la réalité de la classification de la situation d’exclusion des soins et sa classification. Ce référent s’assure du recueil dans l’outil informatisé de la situation. Ce recueil ne comprend pas d’informations nominatives ou indirectement identifiables. Ce recueil a eu lieu entre les mois d’Avril et de décembre 2011 après une période de test d’un mois en février/mars 2011. Les informations récoltées font l’objet d’un traitement statistique, puis d’une analyse réalisée par un groupe de travail d’assistants de service social. Des préconisations sont éventuellement formulées. Cette étude est une première du genre et ne pourra que s’affiner au fil du temps. A ce jour, elle comporte quelques limites que nous aimerions voir disparaître pour les années à venir :

  • cette étude ne recense que les situations rencontrées par les publics se présentant au service social de l’Assurance Maladie,
  • en période expérimentale, certains travailleurs sociaux sont plus sensibilisés que d’autres à la nécessité de ce recueil ce qui peut entraîner des disparités de recueil par territoire. Des difficultés, liées principalement au caractère expérimental du dispositif ont été rencontrées. Elles sont de deux ordres, d’une part la difficulté pour le premier exercice d’assurer un recueil homogène sur l’ensemble du territoire des situations d’exclusion des soins, la seconde la difficulté à mesurer toutes les implications, et conséquences de la mise en oeuvre des préconisations proposées qui devront être approfondies.

Les usagers sont au coeur du dispositif car, avec leur contribution, nous avons pu recenser les différents cas d’exclusions des soins. Les cas recensés l’ont tous été avec leur accord de participer à cette étude. Pour eux, cette veille sociale est un des premiers pas pour, peut être, mettre un jour fin à cette exclusion qu’ils ont du faire face. Les partenaires, notamment les ARS et les CPAM ont été sollicités dans un premier temps pour proposer des améliorations au dispositif. D’autre part, avec les CPAM, et les ARS, des contacts ont été pris pour progresser dans la mise en oeuvre de certaines des préconisations réalisées.

Le calendrier

Projet initié en :
2011

Projet mis en œuvre en :
2012

Comment et combien ?
L’ensemble des assistants sociaux et des secrétaires(130 personnes au total) de service social ont participé à l’expérimentation. Un référent par département était mobilisé (8 personnes) pour valider et analyser les cas rencontrés pour leur recensement. Les services statistiques de la CARSAT ont été sollicités pour la conception des outils de recueil des données et leur exploitation. Il est à ce stade difficile de chiffrer le nombre d’heures passé par chacun de ces acteurs sur ce projet.

Pour la réalisation de cette veille sociale, la Carsat n’a pas fait appel à des partenaires extérieurs. Une fois, les premiers travaux achevés et les premières conclusions données, le rapport a été envoyé aux ARS et CPAM de notre inter région.

La communication
La valorisation de ce premier rapport a été de le communiquer aux ARS, aux CPAM de notre inter région et à la Cnamts. Il nous a semblé important d’exploiter ce travail et d’en faire une publication plus achevée par la rédaction d’un « cahier de la Carsat », premier exercice du genre, pour mieux communiquer sur cette thématique et lui donner un support de communication plus agréable à destination de l’ensemble de nos partenaires. Candidater au label 2012 droit des usagers est pour nous un acte fort pour valoriser ce projet.

Et après

Les résultats
Cette étude présente plusieurs apports pour la compréhension des situations d’exclusion des soins en complémentarité des études réalisées dans d’autres cadres. Tout d’abord, elle cible une population qui se trouve confrontée à une problématique de santé importante sans relever de la grande précarité. Ensuite, la situation d’exclusion des soins est analysée par un professionnel, qui connaît particulièrement bien la réglementation relative à l’accès aux droits de santé ainsi que l’offre de soins de son territoire. Il est en mesure ainsi de certifier que les situations rencontrées relèvent bien d’exclusion des soins. Par ailleurs, de par son expertise, il peut analyser finement les causes de l’exclusion des soins, ce qui permet de formuler quelques préconisations pour limiter l’exclusion des soins. Les préconisations proposées sont bien sûr déterminées en fonction de la fréquence et de l’acuité des situations d’exclusion des soins, que leur mise en oeuvre permettrait de supprimer. Compte tenu de la faible fréquence des situations d’exclusion des soins rencontrées, ces préconisations ne portent pas sur des modifications de grande ampleur du système de soins, mais plutôt sur la création (ou la valorisation) d’instruments permettant de régler au cas par cas ces situations. Certaines de ces préconisations comprennent des modalités pratiques de mise en oeuvre. Celles-ci doivent sans doute faire l’objet d’études complémentaires pour s’assurer des possibilités effectives d’implémentation. Toutefois, la prévalence des difficultés d’accès aux soins dentaires, les conséquences importantes de la non-réalisation de ces soins devraient conduire à la conception de dispositifs permettant un plus grand accès à ces soins. De même, il ne sera pas formulé de préconisations concernant les difficultés de coordination entre "administrations" qui conduisent toutefois à des situations d’exclusion des soins, peu nombreuses mais très préjudiciables. En effet, il n’a pas été permis de définir un dispositif permettant de régler ces situations dans des délais courts. En revanche, plusieurs préconisations font l’objet de contacts voire d’études avec les CPAM ou les ARS pour une mise en oeuvre, on peut citer parmi elles, la proposition d’une des ARS d’organiser la discussion avec les professionnels pour améliorer la mise en oeuvre du tiers payant dans certains cas « critiques » (au-delà de ce qui relève du droit commun), ou l’adaptation des aides complémentaires à l’ACS pour les personnes âgées juste au-dessus du plafond de ressources, pour qui les mutuelles représentent un « taux d’effort » important. Cette expérimentation nous a permis de mettre en place des outils pour recueillir les données, les exploiter et les analyser. Les outils une fois créés, leur utilisation peut être réalisée par les professionnels pouvant détecter ces cas d’exclusions de soins. Au niveau de la Carsat BFC nous souhaitons donc mettre fin à cette expérimentation pour la généraliser afin qu’annuellement nous puissions nous doter d’une réelle veille sociale sur les exclusions de soins. Pour les prochaines éditions, une attention plus forte sera portée à l’élaboration et aux possibilités de mise en oeuvre des préconisations, puisque le protocole de recueil des données aura été totalement finalisé

Évaluation et suivi
Pour la bonne mise en oeuvre de ce projet, toutes les fiches recensant des situations d’exclusions de soins étaient transmises à un référent départemental au sein du service social qui est un assistant de service social. Ce dernier valide et analyse la cohérence et la réalité de la classification de la situation d’exclusion des soins et sa classification. Un groupe de travail suit cette étude et propose des améliorations régulières. Les partenaires (CPAM, ARS, CNAMTS) seront sollicités annuellement pour prendre connaissance des résultats et proposer des améliorations au dispositif.

Pour confronter les cas recensés et les préconisations réalisées, nous avons présenté ces travaux à différents partenaires (Cnamts, ARS, CRSA Bourgogne, Cpam …) qui nous ont conforté dans la pertinence de réaliser cette veille, de la perfectionner et d’impulser avec l’ensemble des acteurs des discussions sur les pistes qui mériteraient une appropriation par les professionnels. D’ores et déjà, le premier rendez-vous annuel « technique » de présentation des résultats a débouché sur de nombreuses préconisations visant à améliorer le recueil des situations, mieux les caractériser et davantage étudier les préconisations en lien avec les différents acteurs.

Quelques conseils et témoignages
Ce projet est un projet ambitieux car il est une tentative pour essayer de porter un regard objectif sur les limites de notre système de soins et apporter quelques préconisations pour diminuer les inégalités. Il n’est certes qu’une petite pierre à l’édifice mais s’il pouvait enrichir les discussions sur la thématique des exclusions des soins et participer au processus d’amélioration du système, il aurait déjà réussi un premier essai. Il a vocation à être discuté, amendé afin de donner aux rapports ultérieurs le contenu le plus utile. Cette veille sociale ne pourra être pertinente qu’en la perfectionnant, en arrivant à recenser davantage de cas et en associant d’autres partenaires dans cette dynamique …

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