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Île-de-France
20 décembre 2011

Comité Local d’Ethique au sein d’un établissement de santé

1. Le porteur du projet

Coordonnées complètes
Centre Hospitalier de Saint Denis
2 rue du Docteur Delafontaine
93200 Saint Denis

Coordonnées complètes et fonction du contact
Docteur Arnaud Sevene, président du Comité local d’Ethique, Ph service de médecine physique et réadaptation, hôpital Casanova (CHGSD)
11 rue Danielle Casanova BP 279
93205 Saint Denis Cedex
Tél : 01 42 35 62 34
Courriel : arnaud.sevene[@]ch-stdenis.fr

Anissa Taleb, responsable communication
Tél. 01 42 35 64 69 ou 06 74 64 96 41
Courriel : anissa.taleb[@]ch-stdenis.fr

2. Le contexte

L’origine
La rencontre d’interrogations des professionnels de santé avec une direction hospitalière ouverte à la nécessité d’améliorer la qualité des soins, mais aussi un contexte national (loi du 4 mars 2002 qui prévoit que les établissements de santé : « mènent, en leur sein, une réflexion sur les questions éthiques posées par l’accueil et la prise en charge médicale » (art. L6111-1 CSP) a conduit à proposer la création d’un Comité Local d’Ethique au sein des hôpitaux de St Denis

La finalité
Les décisions médicales soulèvent au sein du personnel hospitalier des questionnements éthiques. Le CHSD se distingue par une population multiraciale et dans de nombreux cas en grande détresse sociale (populations de migrants, chômeurs, sans papiers…).

Cette situation rend délicate l’appréciation d’une situation et les solutions adoptées laissent parfois les acteurs de soins insatisfaits, d’autant que la marge de manœuvre des soignants apparaît de plus en plus réduite.

Ces inquiétudes, comme le mal être exprimés par les soignants nous interrogeait sur la qualité des soins apportés et la possibilité de réfléchir collégialement sur ces situations complexes nous est apparu comme le moyen d’améliorer à la fois le bien être des soignants et la qualité des soins délivrés aux patients pris en charge au sein des hôpitaux de St Denis.

La description du dispositif
Création d’un Comité Local d’Ethique au sein du CHGSD

Les acteurs
Groupe qualité de la direction de l’hôpital, appel au volontariat des membres de la CME intéressés pour y participer.

Groupe de volontaires pour la création d’un règlement intérieur définissant les modalités de fonctionnement du Comité d’Ethique réunissant membres de l’administration, médecins et paramédicaux.

Constitution d’un Comité Local d’Ethique sur la base du volontariat comprenant obligatoirement un psychiatre (ou psychologue), un membre représentant soignant présenté par la Commission des soins, un représentant administratif proposé par le Directeur.

Les axes prioritaires
Les premières réunions ont rapidement mis en évidence les difficultés liées à la prise en charge des patients en fin de vie.

L’amélioration de cette prise en charge nécessitait une information et une formation sur les droits des malades et à la fin de vie (Loi Leonetti). De ce fait deux actions ont été entreprises :

  • Organisation d’une Conférence/débat au centre hospitalier de St Denis (l9 juin 2011) sur la Loi Leonetti avec le concours du Pr REGNIER, PU-PH, qui a été le coordinateur de la commission d’éthique de la SRLF (Société de Réanimation en Langue Française), sur la proposition du Président de la CME et sous l’égide du CLE de St Denis. Plus de 40 personnes ont participé à cette conférence.
  • Mise en place d’une formation sur la Loi Leonetti. Cette formation ouverte à l’ensemble du personnel hospitalier de St Denis a eu lieu le 22/9/2011.

Par ailleurs, mise en place d’un calendrier permettant de programmer à l’avance les réunions du CLE (1 réunion tous les deux mois) avec la possibilité de saisir le CLE en urgence si besoin. Cette disposition est importante car elle peut permettre de répondre à des situations qui laissent les patients en souffrance en l’absence de solution. Le règlement intérieur permet la saisie à tous les membres du personnel en difficulté par rapport à une décision ou une situation de patient qui lui semble non éthique.

Cette disposition est là encore fondamentale car elle permet de soulever des conduites inappropriées : l’objectif est ici clairement de promouvoir la bien traitance des patients.

Enfin la collégialité (interdisciplinaire, culturelle, religieuse…) permet d’être confronté à des opinions très diverses qui permettent de faire état d’un ressenti différent (le personnel para médical très proche du patient sera plus sensible à la douleur du patient par exemple) et de faire émerger des solutions imprévues pour les patients. De ce fait la collégialité permet une plus grande ouverture sur l’offre de soins. La possibilité pour chacun d’exprimer sa propre opinion sans craindre le jugement de valeur d’autrui et le fait de pouvoir s’exprimer en étant détaché de la hiérarchie ou des conflits internes au sein d’un service, permet de proposer d’autres réponses aux problèmes évoquées.

3. Le réalisation

La mise en oeuvre
Parmi les éléments facilitateurs de la réalisation du projet : Membres du personnel déjà impliqués au niveau éthique soit par leur expérience passée, soit par leur fonction actuelle, soit par intérêt personnel

Soutien de l’administration hospitalière

Projet en concordance avec les objectifs d’accréditation de l’hôpital

Besoin ressenti comme fort au sein du personnel soignant

Difficulté rencontrée : il s’agit essentiellement du manque de temps lié à l’activité de soin des soignants

Implication des usagers : toutes les réflexions tournent autour de l’amélioration de la qualité des soins apportée aux usagers.

Le calendrier
28/5/2008 : proposition de création d’un CLE (CME) 11/12/2008 : 1ère réunion basée sur le volontariat 2/4/2009 : Validation du RI, élection du Président, constitution d’un groupe communication 23/7/2009 : 1ère présentation d’un cas clinique au CLE

Comment et combien ?
Le Président du Comité d’Ethique a bénéficié d’une formation par l’intermédiaire de la Direction des Ressources Humaines, sur l’Ethique et la Déontologie, au sein d’un organisme formateur, l’ ANFH (Association Nationale pour la Formation Permanente du Personne Hospitalier)

Le Groupe communication a mobilisé 6 personnes dont 2 de l’administration et le Président du CLE

Tous les supports utilisés et fournis sont produits par l’hôpital : Journal interne des personnels, triptyque, note de service, Intranet, affichage

Tous les participants aux réunions du CLE y participent pendant ou bénévolement en dehors de leur service. Ces participants comprennent des intervenants médicaux (11), paramédicaux (14) et administratifs (2).

Locaux mis à disposition au sein de l’hôpital pour les réunions .

Le Pr Regnier, externe à l’hôpital, a participé gracieusement à la Conférence/débat sur le loi Leonetti.

Réunion du CLE tous les deux mois (appel à un intervenant extérieur gracieux si besoin seulement)

Développement des liens avec les Comités d’éthique extérieurs à l’hôpital : participation du CLE à une réunion d’éthique périnale interhospitalière organisée le 30/9/2010

La communication
Constitution d’un Groupe communication qui a été chargé de diffuser l’information sur la création et les modalités de saisie du CLE sur tous les supports jugés utiles : Journal interne des personnels du CHGSD (article paru dans le n°7 en janvier 2010), présentation power point aux médecins lors de la CME (20 avril 2010), création d’un triptyque (papier) sur la création du CLE et les modalités de saisie pour diffusion à l’ensemble des soignants , note de service, Intranet (site dédié en cours de développement) Article à paraître dans le prochain Journal interne des personnels du CHGSD (septembre 2011) présentant en page centrale le compte-rendu du débat/conférence du Pr Regnier

Intranet : Compte-rendus systématiques des réunions du CLE à ses membres après chaque réunion par mail.

4. Et après

Les résultats
L’analyse des facteurs de résistance (soit conflit interne à la personne entre valeurs opposées empêchant une prise de décision, soit conflit entre personnes ayant des valeurs éthiques s’opposant), à l’origine des difficultés à la prise des décisions et la réflexion, de façon collégiale, avec un regard externe au service, a permis aux membres des services concernés de résoudre des situations médicales qui paraissaient en impasse. Les revendications des patients ou de leurs familles ont ainsi pu être prises en compte, comprises et acceptées.

Toute situation d’impasse ou de conflit dans les décisions médicales devraient pouvoir être discutées collégialement avec mais en dehors du service concerné.

La démarche réalisée pour la mise en place de ce Comité d’Ethique est un modèle assez facilement reproductible, quelque soit le type d’établissement hospitalier, dès lors que l’on inscrit la démarche de communication comme le support indispensable à la promotion du projet. Il peut donc être proposé à d’autres établissement comme support d’aide à la Création d’un comité d’Ethique ou pour relancer un Comité d’Ethique.

Évaluation et suivi
Le CLE n’est pas un organisme décisionnel. Seul la personne ou le service demandeur est à même au vue des conclusions et recommandations du Comité d’Ethique, de prendre une décision. Hors 100% des cas présentés lors de ces réunions ont trouvés une solution alors que les situations étaient en impasse.

Quelques conseils et témoignages
Ne pas hésiter à participer à une formation sur l’éthique.

Importance du groupe communication.

Importance de choisir un Président sachant animer un groupe (formation éventuelle à la communication) : là, plus qu’ailleurs, il faut savoir donner la parole.

Message : Passionnant et… nécessaire.

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