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Île-de-France
3 décembre 2012

Accès aux soins des personnes en situation de précarité L’exemple de la mission d’un ESPIC spécialisé en HAD.

Objectifs
Garantir l’accès aux soins pour tous les patients.
Améliorer la qualité de prise en charge des patients dits en situation précaire.
Fluidifier les parcours des patients en situation précaire en développant et optimisant les partenariats en amont et en aval.
Sensibiliser et former les professionnels de santé à la prise en charge de cette population fragilisée.

Le porteur du projet

Coordonnées de la structure :

Santé Service HAD

15 quai de Dion Bouton

Puteaux 92816

Type de la structure :
association

Coordonnées du contact

BOUGUERRA Kalia

Qualité : Directeur Adjoint

Téléphone professionnel : 01 46 97 76 29

Courriel : kalia.bouguerra@santeservice.asso.fr

Fax : 01 46 97 76 24

Le contexte

L’origine
La situation économique et sociale actuelle ne peut être ignorée. Lorsque s’ajoute la maladie, cela peut bouleverser lourdement les conditions de vie d’une personne. Fréquemment les patients font part de leur besoin de rencontrer une assistante sociale, d’autres n’osent pas…

L’augmentation de la précarité qui se fait vivement ressentir en Ile-de-France a un impact direct sur les prises en charge au domicile. Parfois même, elle est un obstacle à l’hospitalisation à domicile.

La précarité peut-être économique et/ou sociale : isolement, insalubrité du domicile, problèmes financiers avec coupure d’électricité, problèmes d’alimentation etc.

Son impact est direct et peut entrainer une moindre qualité des soins, une durée moyenne de séjour plus longue, des temps d’intervention des soignants plus importants.

Les refus de soins ou la non observance sont importants, car la préoccupation de survie « de base » (alimentation, menaces d’expulsion etc.) l’emporte sur celle de la santé. De plus les patients en situation de précarité se retrouvent souvent dans l’incapacité de faire face à toutes leurs obligations administratives.

L’égalité de l’accès aux soins quel que soit le contexte social et le lieu de vie reste un droit. Assurer la continuité des soins est une obligation pour un établissement de santé.

Santé Service dans son projet d’établissement a décidé de prendre une part active à la lutte contre la précarité. Elle sera d’ailleurs un des objets de la Fondation, en construction, pour garantir une des valeurs clés d’un établissement de santé, à savoir " l’accès aux soins pour tous " et l’" Egalité dans le traitement pour une prise en charge à domicile de qualité ".

Il convient d’ajouter que depuis de nombreuses années, Santé Service se préoccupe de la prise en charge de la précarité. L’association dispose en effet d’un service social composé d’assistantes sociales et d’auxiliaires de vie sociale ainsi que d’un compte spécifique " Santé Service solidarité " alimenté par la générosité.

L’intervention des auxiliaires de vie permet de palier partiellement à des situations d’isolement social. En 2011, 646 interventions sociales ont été motivées par une difficulté économique du patient et/ou de son entourage, contre 612 en 2010. S’ajoutent 201 demandes d’aide financières qui ont été envoyées aux services d’action sociale, organismes sociaux ou associations caritatives, dont 36 ont pu être traitées par Santé Service Solidarité.   Plus précisément, Santé Service Solidarité a permis de participer au règlement de factures des patients :

  • Loyer (13 demandes),
  • Intervention d’auxiliaires de vie sociale ou Techniciennes d’intervention sociale et familiale (7),
  • EDF (6),
  • téléphone (2),
  • Matériel médical non remboursé (2) et table à langer,
  • Portage de repas, cantine enfants,
  • Aide alimentaire,
  • Permis de conduire,
  • Découvert bancaire,
  • Déménagement,
  • Machine à laver.

Des chèques CADHOC sont également distribués aux patients et à leurs familles en période de noël, lors d’évènements exceptionnels, ou lors de situations d’urgence. Les assistants sociaux de Santé Service, grâce à ce compte, ont ainsi la capacité de répondre rapidement à des demandes urgentes de patients ou à des sollicitations de soignants telles que : l’achat d’un mixeur chez un patient qui risque les « fausses routes », l’achat de draps, l’achat d’un pilulier, l’achat de biberons, de chauffe-biberon, de lait… Les demandes d’aide sont multiples. Elles sont singulières et correspondent à des situations très personnelles. Le rôle de l’assistant social est – entre autres – de repérer les besoins de la personne au cours d’un entretien personnalisé, dans un lieu propice à cet échange, le domicile. Le patient confie alors ses difficultés dues notamment à un déséquilibre budgétaire. L’aide rapide et ponctuelle qui peut être mise en place permet alors d’éviter que la situation n’empire et bascule.

Pour aller plus loin dans l’analyse de la précarité des patients admis et afin d’assurer l’efficacité de la démarche, il a été décidé en interne de réaliser une évaluation des situations sous forme d’enquête type baromètre et de remettre en perspective les actions au regard des résultats obtenus. En effet, à ce jour, s’il existe des remontées sur la précarité de certains patients, tant de la part des services sociaux que des soignants, l’établissement n’avait aucun moyen d’évaluer le niveau de précarité (en nombre de patients concernés et en intensité). S’ajoute à cela l’absence d’outils méthodologiques propres au domicile permettant de « factualiser » le taux de situations dites précaires qui pourraient être un frein à la prise en charge en soins à court ou moyen terme, ou encore à sa poursuite. Il est donc apparu important de tester un outil afin de définir un plan d’actions cohérent et pertinent avec aussi le réseau des partenaires de l’association.

La finalité
La finalité poursuivie est de :

  • Garantir l’accès aux soins à domicile quel que soit le patient, dans le respect des exigences de prise en charge en HAD.
  • Connaître le niveau de précarité des patients.
  • Respecter les valeurs de l’association de non discrimination et de pouvoir proposer le même niveau de qualité de soins quelles que soient les conditions économiques et/ou sociales du patient.
  • Établir les conditions nécessaires à une bonne prise en charge, malgré des conditions précaires, grâce à la mise en place d’un plan d’actions spécifique.
  • Détecter des situations de précarité chez des patients qui n’osent pas faire appel aux assistantes sociales (c’est de plus en plus souvent le cas des personnes âgées qui ont travaillé toute leur vie et qui n’arrivent pas à faire face aux loyers, et aux charges courantes avec une retraite trop faible).

La mise en place de ce baromètre de la précarité doit permettre de quantifier les besoins et de mettre en place des plans d’actions structurés dans les domaines suivants :

  • Proposer des plans d’aide pour améliorer les conditions de prise en charge, concernant l’isolement social, le grand dénuement, la précarité énergétique et permettre ainsi un meilleur accès aux soins (mutuelle complémentaire etc.).
  • Mener des actions de sensibilisation et de formation aux spécificités générées par la précarité. En effet tous les soignants sont confrontés à la prise en charge de patients en situation de précarité. Or on sait qu’une situation précaire entraîne un état psychologique particulier qui nécessite une prise en charge adaptée.
  • Évaluer les forces et faiblesses du parcours du patient en impliquant toutes les parties prenantes et également valoriser les éventuels surcoûts de la prise en charge (coordination supplémentaire, matériel, ressources humaines, augmentation de la DMS….) liés à la précarité.
  • Renforcer et développer les partenariats.

La description du dispositif
La démarche sociale développée au sein de Santé Service s’appuie sur la dynamique des services sociaux de l’association qui compte :

  • 16 assistants sociaux,
  • 11 auxiliaires de vie sociale,
  • 3 aides ménagères,
  • 3 cadres sociaux.

Dès l’admission, le projet thérapeutique du patient note les besoins à prendre en compte et à compenser. Au cours du séjour, les infirmières coordinatrices hospitalières, les soignants ou directement les patients sollicitent le service social pour une aide complémentaire au retour et au maintien à domicile. Les situations complexes, de plus en plus nombreuses, nécessitent des interventions d’accompagnement et de suivi social spécialisées.

La démarche sociale est un axe stratégique de l’association. Elle donne lieu au développement d’actions spécifiques tant en méthodes et outils qu’en organisation.

La dynamique engagée par la Direction Générale en matière d’éthique avec des interventions de consultants externes a permis de faire émerger auprès des équipes le projet dit précarité.

Une équipe projet a ainsi été mise en place. Elle est composée d’acteurs administratifs, soignants, médicaux et sociaux. Elle est chargée de déployer la démarche d’amélioration d’accès aux soins et de qualité de prise en charge des patients dits fragilisés par la précarité, de suivre l’état d’avancement des actions piloté par la Direction de l’organisation des séjours (DOS) et le comité de pilotage qualité.

Une recherche bibliographique a été réalisée sur tous les baromètres utilisés afin de trouver le plus adapté. " Un benchmark " a permis de décider en comité de pilotage du choix du score EPICE.

Le score EPICE a été retenu. Il s’agit d’un questionnaire utilisé depuis plusieurs années par les centres de santé, par les soignants et dans de nombreux hôpitaux. Il répondait aux mieux aux exigences de l’association. On peut rajouter, qu’il n’existe pas de grille concernant stricto sensu le domicile (HAD ou SSIAD).

Le choix s’est porté sur une grille reconnue et publiée, afin de faciliter toutes comparaisons et garantir la légitimité de la démarche. La démarche de réalisation de l’enquête se décline en plusieurs étapes spécifiques :

1. Définition de la fiche d’information, et du dossier projet, puis validation par le comité de pilotage.

2. Lancement de la dynamique en comité DOS et comité de pilotage qualité.

3. Information auprès de l’ensemble des professionnels.

4. Sensibilisation des cadres et des équipes avec présentation des outils à déployer : réunion d’encadrement et réunions hebdomadaires des soignants pour accompagner les soignants pour une administration d’enquête efficace.

5. Gestion des listes de patients par les cadres.

6. Tests de l’enquête avec réajustement de la démarche à partir d’un échantillon de patients.

7. Information des patients et demande de consentement pour réalisation de l’enquête, administration du questionnaire par les soignants.

8. Saisie des questionnaires sur informatique pour traitement.

9. Coordination et réalisation des documents.

10. Présentation des résultats auprès du comité de pilotage, du Conseil d’administration, des équipes.

11. Réalisation d’un séminaire spécifique pour les équipes.

12. Définition du programme d’actions avec sollicitation et intervention externe (IRDES et ARS).

13. Mise en œuvre et évaluation du programme d’actions.

Les acteurs
L’engagement de la Direction est un facteur clé de réussite de la démarche. L’axe Précarité est un point majeur du nouveau projet d’établissement.

Une équipe projet pilotée par une directrice et un cadre social associant soignants, administratifs, médecins assurent la mise en œuvre du projet. Doit être souligné le fait que des travaux au titre du projet précarité sont engagés depuis 2009.

La Direction de l’Organisation des Séjours et le comité de pilotage qualité assurent le suivi du projet et son réajustement éventuel.

Des présentations de l’état d’avancement sont assurées par la Direction Générale auprès des instances décisionnelles et représentatives.

Les axes prioritaires :

Mobiliser les professionnels de santé pour la promotion des droits des usagers

Renforcer et préserver l’accès à la santé pour tous par une information adaptée y compris pour les soins de santé transfrontaliers

La réalisation

La mise en oeuvre
La réalisation de l’enquête sur la précarité au moyen du Score EPICE a été une réelle réussite. Plus de 638 patients ont été sollicités et 607 questionnaires ont pu être exploités. Les résultats sont très représentatifs de la situation vécue au quotidien. Les données recueillies font ressortir clairement :

  • plus de 47 % des répondants sont en situation de précarité économique et /ou sociale,
  • elle touche à plus de 54,5% des femmes
  • plus de 84% ont plus de 45 ans, la moitié à plus de 60 ans.

Les résultats ont permis de développer en interne comme en externe des actions de communication et de sensibilisation auprès de tous les professionnels concernés.

Un programme de renforcement des actions réalisées par l’association sur l’accompagnement des personnes précaires a été réalisé.

En effet, Santé Service a développé sur ses moyens propres un fonds de solidarité ainsi qu’une équipe d’auxiliaires de vie sociale. L’’intervention des auxiliaires de la vie, après évaluation du service social, permet d’apporter une aide à domicile aux plus précaires et une présence sans grever leur budget. Malgré les dispositifs d’aide légale (APA pour les plus âgés), certains ne peuvent assumer le reste à charge, rendant très difficile le maintien à domicile et donc la prise en charge en HAD.

Les auxiliaires de vie interviennent également en complément des aides légales, dans le même esprit. Elles font les courses et s’adaptent à de petits budgets. Elles peuvent accompagner le déjeuner de certains, assurant ainsi une prise de repas correcte. Leurs interventions permettent de rompre l’isolement. En plus du passage des soignants, elles vont apporter des nouvelles de l’extérieur, écouter les histoires. Elles accompagnent les patients lors de sorties, dans le quartier, maintenant ainsi un lien social, et un lien avec l’environnement.

Si la question de la précarité c’est aussi celle de la fragilité et du lendemain, alors, il est certain que les équipes rassurent, accompagnent, resocialisent, redonnent place dans la société par leur présence régulière, par leur existence dans le Soin au sens large du terme.

L’accompagnement opéré par le service social de l’association permet, dans l’intimité du domicile, de toucher cette précarité souvent invisible et " cachée ". Le maintien à domicile coûte à chacun. Ce coût est parfois insurmontable pour les plus démunis. L’accès aux soins pour tous, c’est permettre à chacun d’être soigné chez lui si cela est son souhait. Il importe d’être attentif à ceux qui demandent le moins, qui font le moins de bruit, invisibles derrière leurs portes. Des actions de revue pour définir un baromètre spécifique HAD sont développées. Des demandes de participation d’intervenants extérieurs sont sollicitées, comme par exemple auprès de l’IRDES avec la rencontre avec un médecin chercheur.

Un séminaire animé par la philosophe Agata Ziélinski auprès des équipes pluridisciplinaires de Santé Service a permis une analyse des résultats, la réflexion sur le programme d’action et les pistes de réflexions entre professionnels. Des présentations ont été réalisées avec examen par la CRUQP, le Conseil d’administration et le comité de pilotage qualité. Un programme d’actions concrètes tant sur le développement de nouveaux partenariats que sur le renforcement de l’identification des situations à risques et l’accompagnement et la formation de nos professionnels sur les spécificités de prises en charge est en cours.

Pour le futur, la transformation de l’association en Fondation, ayant pour objet la prise en compte de la précarité des patients, devrait permettre d’avoir des plans d’actions plus conséquents et de faire face aux demandes sans cesse plus importantes.

Le calendrier

Projet initié en :
2011

Projet mis en œuvre en :
2012

Comment et combien ?
Les modalités pratiques sont détaillées dans la partie modalités de mise en œuvre.

Les méthodes utilisées sont celles de l’amélioration continue déployée au sein de l’établissement. Elles sont définies également dans la politique de satisfaction des patients et dans le programme d’amélioration de la CRUQP. L’évaluation a mobilisé l’équipe projet mais également plus de 100 professionnels sur tous les pôles. Des actions ciblées de communication interne et externe ont mobilisé les professionnels terrain et cadres de la structure.

La mise en œuvre en cours des actions : tant auprès des équipes sociales en place avec le renforcement des missions réalisées, une amélioration de l’identification des risques, des formations, un suivi au quotidien, le développement de partenariats, A titre d’exemple, on peut évaluer la réalisation de l’enquête à 597 heures de travail tous personnels confondus (cadres, IDE, aides soignants, administratif etc.).

L’exploitation des données pourra être améliorée avec le concours d’un consultant en économétrie. Ce point est à l’étude actuellement avec détermination du budget nécessaire à mobiliser.

L’impact de la précarité sur le temps soignant n’est pas aisé à évaluer, même si l’on sait qu’il faut plus de temps relationnel lorsqu’on est en présence de patients fragilisés, s’exprimant difficilement etc.

La communication
Les actions de communication sont nombreuses notamment :

  • Communications aux instances et comités.
  • Conférence éthique et précarité, animée par la philosophe Agata Ziélinski.
  • Communication au cours de toutes les réunions de pôles.
  • Communication des résultats à l’IRDES.
  • Articles internes et articles en cours pour une publication ciblée en externe.

Et après

Les résultats
Les résultats déjà évalués sont : la prise de conscience et le développement de la culture liés à ces aspects auprès des professionnels, un recentrage des actions existantes et des moyens déployés par l’association, la définition dans les parcours de formation et d’intégration des salariés du dispositif adapté pour les patients précaires, le développement en cours de nouveaux partenariats avec les collectivités et de nouvelles associations très centrée sur l’isolement social.

Outre l’amélioration de la pratique quotidienne et du service rendu aux patients en situation de précarité, l’analyse des résultats des enquêtes pourrait participer à une meilleure connaissance des inégalités sociales en santé et à l’élaboration de plans d’actions pour leur réduction et ainsi permettre une réflexion davantage régionale. Un dossier est en cours sur le sujet pour une présentation à l’ARS et autres autorités concernées.

Évaluation et suivi
Le suivi est assuré par les instances internes, dont la CRUQP, le CA et le comité de pilotage qualité. Une nouvelle enquête plus ciblée à domicile est prévue pour 2013, avec intervention d’un statisticien spécialisé, afin d’affiner le baromètre.

Une évaluation des actions mises en œuvre est prévue pour novembre 2012, dans le cadre de l’évaluation et une enquête de pratiques pour le second semestre 2013, ce qui permettra un recul afin d’évaluer l’efficacité des actions réalisées.

Quelques conseils et témoignages
Un choix pertinent de score ou baromètre pour l’évaluation de la précarité notamment un outil éprouvé.

La sensibilisation de l’équipe sur les aspects de prise en charge de patients fragilisés dès le démarrage de la démarche afin de garantir un déploiement facilitant.

La participation soignants/patients, représentants des usagers et CRUQP sur la réalisation de l’étude.

Pièces jointes

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